аЯрЁБс;ўџ $ўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ§џџџџџџџўџџџ #  !"ўџџџўџџџ%ўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџRoot Entryџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџўџџџўџџџўџџџ  !"#$%&'()*+,-./01ўџџџ34567ўџџџ9ўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџўџ џџџџ РFMicrosoft Word-Dokument MSWordDocWord.Document.8є9Вq [`ёџ` Domy[lnie 1$*$A$/B*OJQJCJsHsHPJnH^JaJ_HtHBўђџёBDomy[lna czcionka akapituBўђџBAbsatz-StandardschriftartDўђџDDomy[lna czcionka akapitu1Hўђџ!HTekst dymka ZnakOJQJCJnH^JaJHўBHNagBѓwek Є№Єx$OJQJCJPJ^JaJ>BB> Tre[ tekstu$a$ CJ5aJ"/AR"Lista^J>ўb>Podpis ЄxЄx $CJ6^J aJ](ўr(Indeks $^JJўBJ NagBѓwek1 Є№Єx$OJQJCJPJ ^JaJ@ў’@Legenda ЄxЄx $CJ6^JaJ]8ўЂ8Zawarto[ tabeli $BўЁВBNagBѓwek tabeli $a$ $5\>ўТ> Tekst dymkaOJQJCJ^JaJ…0џџџџЮ d ˜ ^ ŠŽ˜ЈP №8№@ёї№Є№№0№( №€џџ€џџ №№T №ƒ №0џџџ‚ƒПРЫџ№џ@……P GTimes New Roman5Symbol3&ArialGюTimes New Roman3&юArial9&юSegoe UIGюMicrosoft YaHei5юMangal5Mangal5€MangalG&†Microsoft YaHeiBФhˆЊG‹ЊGKqgћGƒћG'№0№мџ§0€џџQEWIDENCJA ZBIORNIKгW BEODPAYWOWYCH (SZAMB) ORAZ PRZYDOMOWYCH OCZYSZCZALNI ZCIEKгWoooPatrycja ZieliDskaўџр…ŸђљOhЋ‘+'Гй04 X`РЬм ј    (щ§VEWIDENCJA ZBIORNIKУ“W BEODPХYWOWYCH (SZAMB) ORAZ PRZYDOMOWYCH OCZYSZCZALNI ХšCIEKУ“WoooNormalPatrycja ZieliХ„ska4@вIk@р†oЈд@p…х1ае@BЯP2аеьЅM П0 Caolan80 20…џџ џџ џџˆ"4VjLЦžЃdbЦ іБЖэЅ й Siechnice ..................2021 r. Urzd Miejski w Siechnicach ZGAOSZENIE DO EWIDENCJI ZBIORNIKгW BEZODPAYWOWYCH (SZAMB) LUB PRZYDOMOWYCH OCZYSZCZALNI ZCIEKгW zgodnie z art. 3 ust. 3 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 13 wrze[nia 1996 roku o utrzymaniu czysto[ci i porzdku w gminach (Dz. U. z 2021 r. poz.888 t.j. ) Prosz o dokBadne wypeBnienie zgBoszenia i jak najszybsze dostarczenie do Kancelarii Urzdu Miejskiego w Siechnicach lub za po[rednictwem poczty na adres: Urzd Miejski w Siechnicach ul. Jana PawBa II 12, 55-011 Siechnice. Imi i Nazwisko  Adres nieruchomo[ci Liczba osѓb zamieszkujcych posesj Budynek podBczony jest do sieci kanalizacyjnej* TAK  NIEDane techniczne zbiornika bezodpBywowego /oczyszczalni* /dotyczy wyBcznie budynkѓw niepodBczonych do sieci kanalizacji sanitarnej/Pojemno[ (m3) Technologia wykonania zbiornika (krgi betonowe, metalowy, poliestrowy, zalewane betonem etc. - typ przydomowej oczyszczalni)Nazwa i adres firmy [wiadczcej usBug wywozu nieczysto[ci. Data zawarcia umowy z firm [wiadczc usBug wywozu nieczysto[ci. Poda czstotliwo[ oprѓ|niania zbiornika (m3 / tydzieD, miesic lub rok). W przypadku oczyszczalni poda ilo[ wywo|onego osadu.Data ostatniego wywozu nieczysto[ci.* - wBa[ciwe podkre[li lub zakre[li Potwierdzam zgodno[ powy|szych danych: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & czytelny podpis Wyra|am dobrowolnie zgod na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Rozporzdzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osѓb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogѓlne rozporzdzenie o ochronie danych)( Dz. Urz. UE, L Nr 119, 4 maja 2016), w celu prowadzenia ewidencji zbiornikѓw bezodpBywowych (szamb) i przydomowych oczyszczalni [ciekѓw. & & & & & & & & & & & & & & & ...... czytelny podpis  RŒІЎR V | > ^ b d f h Ž ’ ” – ˜ о т ф ц D F J P T V \ ` Ю hl„†ˆŒŽЮћ№фиииЪООАЅЅžЅЅЅЅžЅžЅ„xxxxxxxЅlЅЅžЅH*CJ^JaJOJQJCJ5^JaJOJQJ;CJ^JaJOJQJ;CJ5^JaJOJQJ ^JOJQJCJ^JaJOJQJCJ6nH^JaJOJQJCJ^JaJ\OJQJCJ5^JaJ\OJQJCJ5^JaJOJQJ6^JaJ\OJQJCJ^JaJOJQJCJaJ*ЮŠŽ  –šœž єњќ8ЄЈЊђіјDRж&NЬьмpЌъѕюѕѕюѕцццѕѕкѕЬююююРцДѕюцЉŽююЉЉ5B*phCJ6fHqЪ џџџџnH^JaJOJQJCJ^JaJOJQJCJ5^JaJOJQJCJ5^JaJOJQJCJ6^JaJ]OJQJH*CJ^JaJOJQJ5^JOJQJ ^JOJQJCJ^JaJOJQJ#TŽЈT V ~ @ ` b d њјѓющфпЯЧПЗ$IfG$$IfG$$IfG$$a$*$^„]„`„ФЄЄ$a$$a$$a$$a$$a$$a$ d f h  ’ ” – ˜ ЌЄžžž–CR$$Ifж0c0#”г жжџџџџpжџџџџ4ж4жl4ж4жl4f4$IfG$$If$IfG$R$$Ifж0c0#”* жжџџџџpжџџџџ4ж4жl4ж4жl4f4˜ р т ф ц H J R T V ^ їяœ”Œxxmx $If$a$G$ $If$a$ $If$a$G$$IfG$$IfG$R$$Ifж0c0#”# жжџџџџpжџџџџ4ж4жl4ж4жl4f4$IfG$$IfG$ ^ ` а jlŠ–‹‚E=$IfG$<$$Ifж0#” жж џџpж џџ4ж4жl4ж4жl4f4 $If$a$ $If$a$G$h$$IfжFcx0#”н жжџџџџџџpжџџџџџџ4ж4жl4ж4жl4f4ŠŒŽаŒŽїяœ”Ž†$IfG$$If$IfG$R$$Ifж0c0#”* жжџџџџpжџџџџ4ж4жl4ж4жl4f4$IfG$$IfG$Ž  ˜ЌЄœ”A9$IfG$R$$Ifж0c0#”є жжџџџџpжџџџџ4ж4жl4ж4жl4f4$IfG$$IfG$$IfG$R$$Ifж0c0#”  жжџџџџpжџџџџ4ж4жl4ж4жl4f4˜šœž іІЈїяч”Œ„|$IfG$$IfG$$IfG$R$$Ifж0c0#”3 жжџџџџpжџџџџ4ж4жl4ж4жl4f4$IfG$$IfG$$IfG$ЈЊєіјTиPЌЄœIGECR$$Ifж0c0#”T жжџџџџpжџџџџ4ж4жl4ж4жl4f4$IfG$$IfG$R$$Ifж0c0#”V жжџџџџpжџџџџ4ж4жl4ж4жl4f4PоЎ §ћљ0А‚. АЦA!АŠ"АŠ#э$72P1X0p€3P(20ўџеЭеœ.“—+,љЎDеЭеœ.“—+,љЎ\щ§щ§Root Entryџџџџџџџџ РF€CompObjџџџџjOle џџџџџџџџ1TableџџџџџџџџџџџџМ SummaryInformation(џџџџ2dWordDocumentџџџџџџџџ 20ObjectPoolџџџџџџџџџџџџўџџџDocumentSummaryInformation8џџџџџџџџџџџџ8tаЯрЁБс;ўџ $ўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ§џџџџџџџўџџџ #  !"ўџџџўџџџ%ўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџRoot Entryџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџўџџџўџџџўџџџ  !"#$%&'()*+,-./01ўџџџ34567ўџџџ9ўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџўџ џџџџ РFMicrosoft Word-Dokument MSWordDocWord.Document.8є9Вq [`ёџ` Domy[lnie 1$*$A$/B*OJQJCJsHsHPJnH^JaJ_HtHBўђџёBDomy[lna czcionka akapituBўђџBAbsatz-StandardschriftartDўђџDDomy[lna czcionka akapitu1Hўђџ!HTekst dymka ZnakOJQJCJnH^JaJHўBHNagBѓwek Є№Єx$OJQJCJPJ^JaJ>BB> Tre[ tekstu$a$ CJ5aJ"/AR"Lista^J>ўb>Podpis ЄxЄx $CJ6^J aJ](ўr(Indeks $^JJўBJ NagBѓwek1 Є№Єx$OJQJCJPJ ^JaJ@ў’@Legenda ЄxЄx $CJ6^JaJ]8ўЂ8Zawarto[ tabeli $BўЁВBNagBѓwek tabeli $a$ $5\>ўТ> Tekst dymkaOJQJCJ^JaJ…0џџџџЮ d ˜ ^ ŠŽ˜ЈP №8№@ёї№Є№№0№( №€џџ€џџ №№T №ƒ №0џџџ‚ƒПРЫџ№џ@……P GTimes New Roman5Symbol3&ArialGюTimes New Roman3&юArial9&юSegoe UIGюMicrosoft YaHei5юMangal5Mangal5€MangalG&†Microsoft YaHeiBФhˆЊG‹ЊGKqgћGƒћG'№0№мџ§0€џџQEWIDENCJA ZBIORNIKгW BEODPAYWOWYCH (SZAMB) ORAZ PRZYDOMOWYCH OCZYSZCZALNI ZCIEKгWoooPatrycja ZieliDskaўџр…ŸђљOhЋ‘+'Гй04 X`РЬм ј    (щ§VEWIDENCJA ZBIORNIKУ“W BEODPХYWOWYCH (SZAMB) ORAZ PRZYDOMOWYCH OCZYSZCZALNI ХšCIEKУ“WoooNormalPatrycja ZieliХ„ska4@вIk@р†oЈд@p…х1ае@BЯP2аеьЅM П0 Caolan80 20…џџ џџ џџˆ"4VjLЦžЃdbЦ іБЖэЅ й Siechnice ..................2021 r. Urzd Miejski w Siechnicach ZGAOSZENIE DO EWIDENCJI ZBIORNIKгW BEZODPAYWOWYCH (SZAMB) LUB PRZYDOMOWYCH OCZYSZCZALNI ZCIEKгW zgodnie z art. 3 ust. 3 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 13 wrze[nia 1996 roku o utrzymaniu czysto[ci i porzdku w gminach (Dz. U. z 2021 r. poz.888 t.j. ) Prosz o dokBadne wypeBnienie zgBoszenia i jak najszybsze dostarczenie do Kancelarii Urzdu Miejskiego w Siechnicach lub za po[rednictwem poczty na adres: Urzd Miejski w Siechnicach ul. Jana PawBa II 12, 55-011 Siechnice. Imi i Nazwisko  Adres nieruchomo[ci Liczba osѓb zamieszkujcych posesj Budynek podBczony jest do sieci kanalizacyjnej* TAK  NIEDane techniczne zbiornika bezodpBywowego /oczyszczalni* /dotyczy wyBcznie budynkѓw niepodBczonych do sieci kanalizacji sanitarnej/Pojemno[ (m3) Technologia wykonania zbiornika (krgi betonowe, metalowy, poliestrowy, zalewane betonem etc. - typ przydomowej oczyszczalni)Nazwa i adres firmy [wiadczcej usBug wywozu nieczysto[ci. Data zawarcia umowy z firm [wiadczc usBug wywozu nieczysto[ci. Poda czstotliwo[ oprѓ|niania zbiornika (m3 / tydzieD, miesic lub rok). W przypadku oczyszczalni poda ilo[ wywo|onego osadu.Data ostatniego wywozu nieczysto[ci.* - wBa[ciwe podkre[li lub zakre[li Potwierdzam zgodno[ powy|szych danych: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & czytelny podpis Wyra|am dobrowolnie zgod na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Rozporzdzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osѓb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogѓlne rozporzdzenie o ochronie danych)( Dz. Urz. UE, L Nr 119, 4 maja 2016), w celu prowadzenia ewidencji zbiornikѓw bezodpBywowych (szamb) i przydomowych oczyszczalni [ciekѓw. & & & & & & & & & & & & & & & ...... czytelny podpis  RŒІЎR V | > ^ b d f h Ž ’ ” – ˜ о т ф ц D F J P T V \ ` Ю hl„†ˆŒŽЮћ№фиииЪООАЅЅžЅЅЅЅžЅžЅ„xxxxxxxЅlЅЅžЅH*CJ^JaJOJQJCJ5^JaJOJQJ;CJ^JaJOJQJ;CJ5^JaJOJQJ ^JOJQJCJ^JaJOJQJCJ6nH^JaJOJQJCJ^JaJ\OJQJCJ5^JaJ\OJQJCJ5^JaJOJQJ6^JaJ\OJQJCJ^JaJOJQJCJaJ*ЮŠŽ  –šœž єњќ8ЄЈЊђіјDRж&NЬьмpЌъѕюѕѕюѕцццѕѕкѕЬююююРцДѕюцЉŽююЉЉ5B*phCJ6fHqЪ џџџџnH^JaJOJQJCJ^JaJOJQJCJ5^JaJOJQJCJ5^JaJOJQJCJ6^JaJ]OJQJH*CJ^JaJOJQJ5^JOJQJ ^JOJQJCJ^JaJOJQJ#TŽЈT V ~ @ ` b d њјѓющфпЯЧПЗ$IfG$$IfG$$IfG$$a$*$^„]„`„ФЄЄ$a$$a$$a$$a$$a$$a$ d f h  ’ ” – ˜ ЌЄžžž–CR$$Ifж0c0#”г жжџџџџpжџџџџ4ж4жl4ж4жl4f4$IfG$$If$IfG$R$$Ifж0c0#”* жжџџџџpжџџџџ4ж4жl4ж4жl4f4˜ р т ф ц H J R T V ^ їяœ”Œxxmx $If$a$G$ $If$a$ $If$a$G$$IfG$$IfG$R$$Ifж0c0#”# жжџџџџpжџџџџ4ж4жl4ж4жl4f4$IfG$$IfG$ ^ ` а jlŠ–‹‚E=$IfG$<$$Ifж0#” жж џџpж џџ4ж4жl4ж4жl4f4 $If$a$ $If$a$G$h$$IfжFcx0#”н жжџџџџџџpжџџџџџџ4ж4жl4ж4жl4f4ŠŒŽаŒŽїяœ”Ž†$IfG$$If$IfG$R$$Ifж0c0#”* жжџџџџpжџџџџ4ж4жl4ж4жl4f4$IfG$$IfG$Ž  ˜ЌЄœ”A9$IfG$R$$Ifж0c0#”є жжџџџџpжџџџџ4ж4жl4ж4жl4f4$IfG$$IfG$$IfG$R$$Ifж0c0#”  жжџџџџpжџџџџ4ж4жl4ж4жl4f4˜šœž іІЈїяч”Œ„|$IfG$$IfG$$IfG$R$$Ifж0c0#”3 жжџџџџpжџџџџ4ж4жl4ж4жl4f4$IfG$$IfG$$IfG$ЈЊєіјTиPЌЄœIGECR$$Ifж0c0#”T жжџџџџpжџџџџ4ж4жl4ж4жl4f4$IfG$$IfG$R$$Ifж0c0#”V жжџџџџpжџџџџ4ж4жl4ж4жl4f4PоЎ §ћљ0А‚. АЦA!АŠ"АŠ#э$72P1X0p€3P(20ўџеЭеœ.“—+,љЎDеЭеœ.“—+,љЎ\щ§щ§Root Entryџџџџџџџџ РF€CompObjџџџџjOle џџџџџџџџ1TableџџџџџџџџџџџџМ SummaryInformation(џџџџ2dWordDocumentџџџџџџџџ 20ObjectPoolџџџџџџџџџџџџўџџџDocumentSummaryInformation8џџџџџџџџџџџџ8t