ࡱ> []Z-Abjbj*VuShuSh1 V V     8U,%BtT$x$$$$$$$$'*r$u $  \%!!!>  $!$!!##p3UH #$r%0%#, + +# + #!$$L!^% +V c :............................................................. miejscowo[ i data / <VAF52VABL V 40B0 ............................................................................... imi i nazwisko wnioskodawcy/ < O B0 ?@V728I5 70O2=8:0 .............................................................................. numer PESEL/=><5@ !, .............................................................................. adres pobytu / 04@5A0 ?5@51C20==O ................................................................. numer telefonu/ =><5@ B5;5D>=C Gminny O[rodek Pomocy SpoBecznej w Siechnicach ul. {ernicka 17, 55-010 Zwita Katarzyna WNIOSEK O SFINANSOWANIE POSIAKU DLA DZIECI /  $!#/  / " Prosz o przyznanie jednego posiBku dziennie w szkole lub przedszkolu dla dzieci / / ?@>HC ?@> >4=>@07>25 E0@GC20==O 4;O 4VB59 C H:>;V G8 A04>G:C =0 I>45=L: 1. Imi i nazwisko / < O B0 ?@V728I5: ................................................................................. numer PESEL/=><5@ !, ................................................................................................. SzkoBa lub przedszkole / H:>;0 01> A04>G>:& & & & & & & & & & & & : ............................................................................................................................................ 2. Imi i nazwisko / < O B0 ?@V728I5: ................................................................................. numer PESEL/=><5@ !, ................................................................................................. SzkoBa lub przedszkole / H:>;0 01> A04>G>: & & & & & & & & & & & & : ............................................................................................................................................ 3. Imi i nazwisko / < O B0 ?@V728I5: ................................................................................. numer PESEL/=><5@ !, ................................................................................................. SzkoBa lub przedszkole / H:>;0 01> A04>G>: & & & & & & & & & & & & : ................................................................................................................|` ~ ȶꔈ{{{{{hhYhhYh'hX%OJPJQJ^J$h'hX%OJPJQJ^JmH"sH"h'hX%OJQJ^JhX%hL5CJ\hX%hE5CJ\+hX%hGRT5B*CJPJ\mH"phsH"#hX%h`E5B*CJPJ\ph+hX%h`E5B*CJPJ\mH"phsH"hX%h`E5CJ\hX%h;f5CJ\hX%h;f5\| d . T r $^a$gdsrG^gd"gd8  ^ `gdLgdL $`a$gdL$a$gdLgdX%$a$$a$gd;f$^`a$gd;f  & l \ d p | ~  & . B J ^ ` ˹ˁˁ˹wwwwjjjjhX%hLB*PJphhX%hE5\hX%hE5CJ\+hX%hE5B*CJPJ\mH"phsH"+hX%hL5B*CJPJ\mH"phsH"#hX%hL5B*CJPJ\phhX%hL5CJ\hE5CJ\h'hX%OJQJ^J$h'hX%0JOJQJ^JmH"sH"#` b ~   R T r z  46LN¹¹taaaaNaa$hX%h(`5B*CJPJaJph$hX%hL5B*CJPJaJph,hX%h85B*CJPJaJmH"phsH"$hX%h85B*CJPJaJphhX%h"CJhX%h1CJhX%hS2"CJhX%hsrGCJhX%hECJhX%h8CJmH"sH"hX%h!CJhX%hLB*PJph!hX%hLB*PJmH"phsH" NF4N@6zzz $da$gd!$qdP5$7$8$H$]qa$gd!m$$qdP5$7$8$H$]qa$gd-|m$ $da$gd-| $^a$gdsrG$Nd55$7$8$H$]^N`a$gdLd55$7$8$H$]gd8NVXZ^`vz||eeXLLLL@@L@@@@hX%h(`5CJ\hX%h`E5CJ\hX%hsrGCJmHsH,hX%h85B*CJPJaJmH"phsH",hX%h85B*CJPJaJmH"phsH",hX%hGRT5B*CJPJaJmH"phsH",hX%hL5B*CJPJaJmHphsH,hX%hL5B*CJPJaJmH"phsH"hX%hLCJaJmHsH/hX%hL5B*CJPJ\aJmH"phsH"*8:>BDF $&(ƶܭwwwnnwwawhX%h!B*PJphhX%hsrGCJhX%h-|B*PJph!hX%h8B*PJmH"phsH"!hX%h-|B*PJmH"phsH" hX%h-|hX%h-|CJh[h[5CJ\mH"sH"h[5CJ\mH"sH"h85CJ\hX%h-|5CJ\hX%h`E5CJ\hX%h(`5CJ\&V "$&(*,.24LNPRTVrx>@BV碑Ȣȿ!hX%h8B*PJmH"phsH"!hX%h!B*PJmH"phsH"hX%h!5CJ\hX%h!CJhX%h!B*PJphhX%h8mH"sH" hX%h-| hX%h!hX%h-|CJhX%hsrGCJ9VXZpr6dhx"`ƹ孭幹!hX%h8B*PJmH"phsH"hX%h!5CJ\hX%h!B*PJphhX%h8B*PJphhX%h8mH"sH" hX%h!hX%h!CJ!hX%h!B*PJmH"phsH"= :0`0B5D58;;&<< =>yyy$d |7$8$H$]a$gd$ d7$8$H$] a$gd $5$9Da$gd$ 7$8$H$] a$gd$d7$8$H$a$gdX% $da$gd8 $da$gd!$qdP5$7$8$H$]qa$gd!m$@   00 006080:0R0^0`0b0n!hwmhX%B*CJ^JaJph)hwmhX%B*CJPJaJmH"phsH"/hwmhX%5B*CJPJ\aJmH"phsH"'hwmhX%5B*CJPJ\aJphhX%h8CJUhX%h!B*PJphhX%h8B*PJphhX%h8mH"sH" hX%h!hX%h!CJ+............................ OZWIADCZENIA// O[wiadczam, |e dzieci wymienione w punktach 1-3 nie posiadaj zezwolenia na pobyt staBy, zezwolenia na pobyt czasowy, zezwolenia na pobyt rezydenta dBugoterminowego Unii Europejskiej, statusu uchodzcy, ochrony uzupeBniajcej, zgody na pobyt tolerowany, nie zBo|yBem wniosku o ochron midzynarodow. / 0O2;ON, I> 707=0G5=V C ?C=:B0E 1-3 4VB8, =5 <0NBL 4>72>;C =0 ?>ABV9=5 ?5@51C20==O, 4>72>;C =0 B8<G0A>25 ?5@51C20==O, 4>72>;C =0 4>23>AB@>:>25 ?5@51C20==O @57845=B0 2@>?59AL:>3> !>N7C, AB0BCAC 1V65=FO, 4>40B:>2>3> 70E8ABC, 4>72>;C =0 B>;5@>20=5 ?5@51C20==O, =5 ?>40202(;0) B0 =5 E>GC ?>4020B8 70O2C =0 <V6=0@>4=89 70E8AB. O[wiadczam, |e dzieci wymienione w punktach 1-3 s obywatelami Ukrainy przybyBymi na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej z terytorium Ukrainy w zwizku z dziaBaniami wojennymi prowadzonymi na terytorium tego paDstwa w okresie od dnia dniu 24 lutego 2022 r. oraz |e posiadaj numer PESEL numer PESEL nadany na podstawie art. 4 ustawy z dnia 12 marca 2022 r. o pomocy obywatelom Ukrainy w zwizku z konfliktem zbrojnym na terytorium tego paDstwa / 0O2;ON, I> 707=0G5=V C ?C=:B0E 1-3 4VB8 T 3@><04O=0<8 #:@0W=8, O:V ?@81C;8 =0 B5@8B>@VN 5A?C1;V:8 >;LI0 7 B5@8B>@VW #:@0W=8 C 72 O7:C 7 2V9AL:>28<8 4VO<8, I> 254CBLAO =0 B5@8B>@VW FVTW 45@6028 2 ?5@V>4 7 24 ;NB>3> 2022 @>:C B0 I> W< ?@8A2>T=> =><5@ PESEL 2V4?>2V4=> 4> AB. 4 0:>=C 2V4 12 15@57=O 2022 @>:C ?@> 4>?><>3C 3@><04O=0< #:@0W=8 C 72 O7:C 7V 71@>9=8< :>=D;V:B>< =0 B5@8B>@VW FVTW :@0W=8 O[wiadczam, |e: / / 70O2;ON, I>: 1) wszystkie podane we wniosku dane s zgodne z prawd/ 2AV 40=V, =040=V 2 70O2V, 2V4?>2V40NBL 4V9A=>ABV; 2) jestem/ O T):  przedstawicielem ustawowym osoby uprawnionej do [wiadczenia/ 70:>==8< ?@54AB02=8:>< >A>18, O:0 <0T ?@02> =0 4>?><>3C,  opiekunem tymczasowym osoby uprawnionej do [wiadczenia/ B8<G0A>28< >?V:C=>< >A>18, O:0 <0T ?@02> =0 4>?><>3C,  osob sprawujc faktyczn piecz nad dzieckiem uprawnionym do [wiadczenia/ >A>1>N, O:0 D0:B8G=> 74V9A=NT >?V:C =04 48B8=>N, O:0 <0T ?@02> =0 4>?><>3C. ............................................................. (czytelny podpis osoby skBadajcej wniosek) (< O, @V728I5 B0 ?V4?8A 70O2=8:0) ) Niepotrzebne skre[li./=5?>B@V1=5 70:@5A;8B8     b0d0t0x0z0|0~00000000000000000000000011 1 111&1(1,1.181:1H1L1`1b1f1h1r1t1111111111111111122222222 2ȻȻȻȻȻhwmhX%CJPJaJ hwmhX%CJPJaJmH"sH"!hwmhX%B*CJ^JaJph)hwmhX%B*CJ^JaJmH"phsH"J 2$2.2024262:2@2B2V2Z2`2b2d2f2h2j2l2n2r2t2x2z2|222222222222 33 3"334P4˹˹˹˹˨~iii)hwmhX%B*CJ^JaJmHphsH)h[hX%0JB*CJaJmH"phsH")h[hX%B*CJ^JaJmH"phsH" hwmhX%CJ^JaJmH"sH"#hwmhX%CJ\^JaJmH"sH"hwmhX%CJ\^JaJ!hwmhX%B*CJ^JaJph)hwmhX%B*CJ^JaJmH"phsH")P4t44444444444 5@5B5D5555555555555686`6b6l6n6x6z6666666666767P7R7T7X7h7j7777788R8T8x8888888Ǻh[hX%CJPJaJh'hX%CJPJaJ#hX%B*CJ^JaJmHphsH hwmhX%CJ^JaJmHsH)hwmhX%B*CJ^JaJmHphsHC88889999:::n:x:::::::;;;;;;;;<<<<$<Ħđ|kkk`h'hX%CJaJ!h'hX%B*CJPJaJph)h'hX%B*CJPJaJmHphsH)h'hX%B*CJPJaJmH"phsH":h^RhX%0JB*CJaJfHmH"phq sH":h^RhX%0JB*CJaJfHmH"phq sH"h[hX%CJPJaJ h[hX%CJPJaJmH"sH"$<&<,<x<<<<<<<<<<<<= ===== =$=D=F=V=X=Z=d=f=|=~=========굞ttttttteth!hX%CJaJmH"sH",h!hX%B*CJPJ\aJmH"phsH"$h!hX%B*CJPJ\aJph,h!hX%B*CJH*PJaJmH"phsH"0jh!hX%B*CJH*PJU\aJphh!hX%CJaJ!h!hX%B*CJPJaJph)h!hX%B*CJPJaJmH"phsH"'========> >>>>&>(>>>@>J>L>b>d>h>l>x>>>>>>>>>>>>>>>>>>?????(?,?6?:?@?B?T?V?X?l?n?r?t?v?????????@"@&@h!hX%CJaJmH"sH"$h!hX%B*CJPJ\aJph,h!hX%B*CJPJ\aJmH"phsH"F>>(@*@,@@AHAJAAAAAAAAAAAAgdLgdX%$a$$ ^ `a$gdX% $^a$gdX% $dha$gdX% $da$gd$d |7$8$H$]a$gd&@(@*@,@v@@@@@@@@@@@@AAAA AAA&AFAHAJALANAfAhA|AAAAAAîѓ}}}uuujfhh hX%mH"sH"hX%mH"sH"hX%h?vhX%H*jhX%0JU hECJ)h^hX%B*CJPJaJmHphsH)h^hX%B*CJPJaJmH"phsH"hX%B*PJmH"phsH" hX%CJ hX%CJh!hX%CJmH"sH")h!hX%B*CJPJaJmH"phsH"$AAAAAAAAAAAAAAA hECJhjhUAA$a$(/ =!"#$% x0002 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHL`L Normalny5$7$8$9DH$_HmHsHtHFF  NagBwek 1$$dh@&a$CJJA`J Domy[lna czcionka akapituTiT  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy 6>@6 TytuB$a$ 5CJ\LBL Tekst podstawowy$dha$CJFF " Tekst dymkaCJOJQJ^JaJ/" L0ODNOZNIK  tre[ odno[nika"$1$9DH$^`a$_HmHsHtHP&`1P L0OdwoBanie przypisu dolnegoH*T@BT !0Tekst przypisu dolnego$1$5$a$NQN !0Tekst przypisu dolnego Znak$oa$ 8jlqj4b"oq" 1viiyie@ X%0HTML - wstpnie sformatowanyG 2( Px 4 #\'*.25@95$7$8$9DH$ OJQJ^Jf/f X%0!HTML - wstpnie sformatowany Znak OJQJ^J$O$ X%y2iqfcPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 032V  ` NVb0 2P48$<=&@AA !"#$%&() >AA'*8@0(  B S  ? _Hlk98164175 _Hlk100042793 _Hlk100047973 _Hlk100050751 0 p  TU[a1?OPVckr|fglq  +,Vm) / 1 < \ ^ l m   + - 2 3 4 5 6 7 J L N ^ g ( 5 : > D F I T W a i p a  7:<?DGY]suIJOY\bey} 5<@AMSVY]vxy{JIcB 0 [=C (d-:^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.()/.3!MS2"8(K*U,5/8`EsrG3HLKL>gOGRT;fHn_|eE"08`1^R_1 |?4 E/(` 2O'X%-|L[@AAAAp          0Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriWTimesNewRomanYu Gothic5..[`)Tahoma?= .Cx Courier NewC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"+G+G*G     !xxr0 3Q@P?32!xxȡ  OZWIADCZENIEOPS Sw.Katarzynasmalecki Oh+'0  , L X d p|OŚWIADCZENIEOPS Sw.Katarzyna Normal.dotm smalecki2Microsoft Office Word@F#@ޕH@TH@TH  ՜.+,0( hp|     OŚWIADCZENIEOŚWIADCZENIE TytułНазвание  !"#$%&'()*+-./012356789:;<=>?@ABCDEFGHIKLMNOPQSTUVWXY\Root Entry F3UH^Data ,1Table4+WordDocument*VSummaryInformation(JDocumentSummaryInformation8RCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89qࡱ> []Z-Abjbj*VuShuSh1 V V     8U,%BtT$x$$$$$$$$'*r$u $  \%!!!>  $!$!!##p3UH #$r%0%#, + +# + #!$$L!^% +V c :............................................................. miejscowo[ i data / <VAF52VABL V 40B0 ............................................................................... imi i nazwisko wnioskodawcy/ < O B0 ?@V728I5 70O2=8:0 .............................................................................. numer PESEL/=><5@ !, .............................................................................. adres pobytu / 04@5A0 ?5@51C20==O ................................................................. numer telefonu/ =><5@ B5;5D>=C Gminny O[rodek Pomocy SpoBecznej w Siechnicach ul. {ernicka 17, 55-010 Zwita Katarzyna WNIOSEK O SFINANSOWANIE POSIAKU DLA DZIECI /  $!#/  / " Prosz o przyznanie jednego posiBku dziennie w szkole lub przedszkolu dla dzieci / / ?@>HC ?@> >4=>@07>25 E0@GC20==O 4;O 4VB59 C H:>;V G8 A04>G:C =0 I>45=L: 1. Imi i nazwisko / < O B0 ?@V728I5: ................................................................................. numer PESEL/=><5@ !, ................................................................................................. SzkoBa lub przedszkole / H:>;0 01> A04>G>:& & & & & & & & & & & & : ............................................................................................................................................ 2. Imi i nazwisko / < O B0 ?@V728I5: ................................................................................. numer PESEL/=><5@ !, ................................................................................................. SzkoBa lub przedszkole / H:>;0 01> A04>G>: & & & & & & & & & & & & : ............................................................................................................................................ 3. Imi i nazwisko / < O B0 ?@V728I5: ................................................................................. numer PESEL/=><5@ !, ................................................................................................. SzkoBa lub przedszkole / H:>;0 01> A04>G>: & & & & & & & & & & & & : ................................................................................................................|` ~ ȶꔈ{{{{{hhYhhYh'hX%OJPJQJ^J$h'hX%OJPJQJ^JmH"sH"h'hX%OJQJ^JhX%hL5CJ\hX%hE5CJ\+hX%hGRT5B*CJPJ\mH"phsH"#hX%h`E5B*CJPJ\ph+hX%h`E5B*CJPJ\mH"phsH"hX%h`E5CJ\hX%h;f5CJ\hX%h;f5\| d . T r $^a$gdsrG^gd"gd8  ^ `gdLgdL $`a$gdL$a$gdLgdX%$a$$a$gd;f$^`a$gd;f  & l \ d p | ~  & . B J ^ ` ˹ˁˁ˹wwwwjjjjhX%hLB*PJphhX%hE5\hX%hE5CJ\+hX%hE5B*CJPJ\mH"phsH"+hX%hL5B*CJPJ\mH"phsH"#hX%hL5B*CJPJ\phhX%hL5CJ\hE5CJ\h'hX%OJQJ^J$h'hX%0JOJQJ^JmH"sH"#` b ~   R T r z  46LN¹¹taaaaNaa$hX%h(`5B*CJPJaJph$hX%hL5B*CJPJaJph,hX%h85B*CJPJaJmH"phsH"$hX%h85B*CJPJaJphhX%h"CJhX%h1CJhX%hS2"CJhX%hsrGCJhX%hECJhX%h8CJmH"sH"hX%h!CJhX%hLB*PJph!hX%hLB*PJmH"phsH" NF4N@6zzz $da$gd!$qdP5$7$8$H$]qa$gd!m$$qdP5$7$8$H$]qa$gd-|m$ $da$gd-| $^a$gdsrG$Nd55$7$8$H$]^N`a$gdLd55$7$8$H$]gd8NVXZ^`vz||eeXLLLL@@L@@@@hX%h(`5CJ\hX%h`E5CJ\hX%hsrGCJmHsH,hX%h85B*CJPJaJmH"phsH",hX%h85B*CJPJaJmH"phsH",hX%hGRT5B*CJPJaJmH"phsH",hX%hL5B*CJPJaJmHphsH,hX%hL5B*CJPJaJmH"phsH"hX%hLCJaJmHsH/hX%hL5B*CJPJ\aJmH"phsH"*8:>BDF $&(ƶܭwwwnnwwawhX%h!B*PJphhX%hsrGCJhX%h-|B*PJph!hX%h8B*PJmH"phsH"!hX%h-|B*PJmH"phsH" hX%h-|hX%h-|CJh[h[5CJ\mH"sH"h[5CJ\mH"sH"h85CJ\hX%h-|5CJ\hX%h`E5CJ\hX%h(`5CJ\&V "$&(*,.24LNPRTVrx>@BV碑Ȣȿ!hX%h8B*PJmH"phsH"!hX%h!B*PJmH"phsH"hX%h!5CJ\hX%h!CJhX%h!B*PJphhX%h8mH"sH" hX%h-| hX%h!hX%h-|CJhX%hsrGCJ9VXZpr6dhx"`ƹ孭幹!hX%h8B*PJmH"phsH"hX%h!5CJ\hX%h!B*PJphhX%h8B*PJphhX%h8mH"sH" hX%h!hX%h!CJ!hX%h!B*PJmH"phsH"= :0`0B5D58;;&<< =>yyy$d |7$8$H$]a$gd$ d7$8$H$] a$gd $5$9Da$gd$ 7$8$H$] a$gd$d7$8$H$a$gdX% $da$gd8 $da$gd!$qdP5$7$8$H$]qa$gd!m$@   00 006080:0R0^0`0b0n!hwmhX%B*CJ^JaJph)hwmhX%B*CJPJaJmH"phsH"/hwmhX%5B*CJPJ\aJmH"phsH"'hwmhX%5B*CJPJ\aJphhX%h8CJUhX%h!B*PJphhX%h8B*PJphhX%h8mH"sH" hX%h!hX%h!CJ+............................ OZWIADCZENIA// O[wiadczam, |e dzieci wymienione w punktach 1-3 nie posiadaj zezwolenia na pobyt staBy, zezwolenia na pobyt czasowy, zezwolenia na pobyt rezydenta dBugoterminowego Unii Europejskiej, statusu uchodzcy, ochrony uzupeBniajcej, zgody na pobyt tolerowany, nie zBo|yBem wniosku o ochron midzynarodow. / 0O2;ON, I> 707=0G5=V C ?C=:B0E 1-3 4VB8, =5 <0NBL 4>72>;C =0 ?>ABV9=5 ?5@51C20==O, 4>72>;C =0 B8<G0A>25 ?5@51C20==O, 4>72>;C =0 4>23>AB@>:>25 ?5@51C20==O @57845=B0 2@>?59AL:>3> !>N7C, AB0BCAC 1V65=FO, 4>40B:>2>3> 70E8ABC, 4>72>;C =0 B>;5@>20=5 ?5@51C20==O, =5 ?>40202(;0) B0 =5 E>GC ?>4020B8 70O2C =0 <V6=0@>4=89 70E8AB. O[wiadczam, |e dzieci wymienione w punktach 1-3 s obywatelami Ukrainy przybyBymi na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej z terytorium Ukrainy w zwizku z dziaBaniami wojennymi prowadzonymi na terytorium tego paDstwa w okresie od dnia dniu 24 lutego 2022 r. oraz |e posiadaj numer PESEL numer PESEL nadany na podstawie art. 4 ustawy z dnia 12 marca 2022 r. o pomocy obywatelom Ukrainy w zwizku z konfliktem zbrojnym na terytorium tego paDstwa / 0O2;ON, I> 707=0G5=V C ?C=:B0E 1-3 4VB8 T 3@><04O=0<8 #:@0W=8, O:V ?@81C;8 =0 B5@8B>@VN 5A?C1;V:8 >;LI0 7 B5@8B>@VW #:@0W=8 C 72 O7:C 7 2V9AL:>28<8 4VO<8, I> 254CBLAO =0 B5@8B>@VW FVTW 45@6028 2 ?5@V>4 7 24 ;NB>3> 2022 @>:C B0 I> W< ?@8A2>T=> =><5@ PESEL 2V4?>2V4=> 4> AB. 4 0:>=C 2V4 12 15@57=O 2022 @>:C ?@> 4>?><>3C 3@><04O=0< #:@0W=8 C 72 O7:C 7V 71@>9=8< :>=D;V:B>< =0 B5@8B>@VW FVTW :@0W=8 O[wiadczam, |e: / / 70O2;ON, I>: 1) wszystkie podane we wniosku dane s zgodne z prawd/ 2AV 40=V, =040=V 2 70O2V, 2V4?>2V40NBL 4V9A=>ABV; 2) jestem/ O T):  przedstawicielem ustawowym osoby uprawnionej do [wiadczenia/ 70:>==8< ?@54AB02=8:>< >A>18, O:0 <0T ?@02> =0 4>?><>3C,  opiekunem tymczasowym osoby uprawnionej do [wiadczenia/ B8<G0A>28< >?V:C=>< >A>18, O:0 <0T ?@02> =0 4>?><>3C,  osob sprawujc faktyczn piecz nad dzieckiem uprawnionym do [wiadczenia/ >A>1>N, O:0 D0:B8G=> 74V9A=NT >?V:C =04 48B8=>N, O:0 <0T ?@02> =0 4>?><>3C. ............................................................. (czytelny podpis osoby skBadajcej wniosek) (< O, @V728I5 B0 ?V4?8A 70O2=8:0) ) Niepotrzebne skre[li./=5?>B@V1=5 70:@5A;8B8     b0d0t0x0z0|0~00000000000000000000000011 1 111&1(1,1.181:1H1L1`1b1f1h1r1t1111111111111111122222222 2ȻȻȻȻȻhwmhX%CJPJaJ hwmhX%CJPJaJmH"sH"!hwmhX%B*CJ^JaJph)hwmhX%B*CJ^JaJmH"phsH"J 2$2.2024262:2@2B2V2Z2`2b2d2f2h2j2l2n2r2t2x2z2|222222222222 33 3"334P4˹˹˹˹˨~iii)hwmhX%B*CJ^JaJmHphsH)h[hX%0JB*CJaJmH"phsH")h[hX%B*CJ^JaJmH"phsH" hwmhX%CJ^JaJmH"sH"#hwmhX%CJ\^JaJmH"sH"hwmhX%CJ\^JaJ!hwmhX%B*CJ^JaJph)hwmhX%B*CJ^JaJmH"phsH")P4t44444444444 5@5B5D5555555555555686`6b6l6n6x6z6666666666767P7R7T7X7h7j7777788R8T8x8888888Ǻh[hX%CJPJaJh'hX%CJPJaJ#hX%B*CJ^JaJmHphsH hwmhX%CJ^JaJmHsH)hwmhX%B*CJ^JaJmHphsHC88889999:::n:x:::::::;;;;;;;;<<<<$<Ħđ|kkk`h'hX%CJaJ!h'hX%B*CJPJaJph)h'hX%B*CJPJaJmHphsH)h'hX%B*CJPJaJmH"phsH":h^RhX%0JB*CJaJfHmH"phq sH":h^RhX%0JB*CJaJfHmH"phq sH"h[hX%CJPJaJ h[hX%CJPJaJmH"sH"$<&<,<x<<<<<<<<<<<<= ===== =$=D=F=V=X=Z=d=f=|=~=========굞ttttttteth!hX%CJaJmH"sH",h!hX%B*CJPJ\aJmH"phsH"$h!hX%B*CJPJ\aJph,h!hX%B*CJH*PJaJmH"phsH"0jh!hX%B*CJH*PJU\aJphh!hX%CJaJ!h!hX%B*CJPJaJph)h!hX%B*CJPJaJmH"phsH"'========> >>>>&>(>>>@>J>L>b>d>h>l>x>>>>>>>>>>>>>>>>>>?????(?,?6?:?@?B?T?V?X?l?n?r?t?v?????????@"@&@h!hX%CJaJmH"sH"$h!hX%B*CJPJ\aJph,h!hX%B*CJPJ\aJmH"phsH"F>>(@*@,@@AHAJAAAAAAAAAAAAgdLgdX%$a$$ ^ `a$gdX% $^a$gdX% $dha$gdX% $da$gd$d |7$8$H$]a$gd&@(@*@,@v@@@@@@@@@@@@AAAA AAA&AFAHAJALANAfAhA|AAAAAAîѓ}}}uuujfhh hX%mH"sH"hX%mH"sH"hX%h?vhX%H*jhX%0JU hECJ)h^hX%B*CJPJaJmHphsH)h^hX%B*CJPJaJmH"phsH"hX%B*PJmH"phsH" hX%CJ hX%CJh!hX%CJmH"sH")h!hX%B*CJPJaJmH"phsH"$AAAAAAAAAAAAAAA hECJhjhUAA$a$(/ =!"#$% x0002 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHL`L Normalny5$7$8$9DH$_HmHsHtHFF  NagBwek 1$$dh@&a$CJJA`J Domy[lna czcionka akapituTiT  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy 6>@6 TytuB$a$ 5CJ\LBL Tekst podstawowy$dha$CJFF " Tekst dymkaCJOJQJ^JaJ/" L0ODNOZNIK  tre[ odno[nika"$1$9DH$^`a$_HmHsHtHP&`1P L0OdwoBanie przypisu dolnegoH*T@BT !0Tekst przypisu dolnego$1$5$a$NQN !0Tekst przypisu dolnego Znak$oa$ 8jlqj4b"oq" 1viiyie@ X%0HTML - wstpnie sformatowanyG 2( Px 4 #\'*.25@95$7$8$9DH$ OJQJ^Jf/f X%0!HTML - wstpnie sformatowany Znak OJQJ^J$O$ X%y2iqfcPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 032V  ` NVb0 2P48$<=&@AA !"#$%&() >AA'*8@0(  B S  ? _Hlk98164175 _Hlk100042793 _Hlk100047973 _Hlk100050751 0 p  TU[a1?OPVckr|fglq  +,Vm) / 1 < \ ^ l m   + - 2 3 4 5 6 7 J L N ^ g ( 5 : > D F I T W a i p a  7:<?DGY]suIJOY\bey} 5<@AMSVY]vxy{JIcB 0 [=C (d-:^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.()/.3!MS2"8(K*U,5/8`EsrG3HLKL>gOGRT;fHn_|eE"08`1^R_1 |?4 E/(` 2O'X%-|L[@AAAAp          0Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriWTimesNewRomanYu Gothic5..[`)Tahoma?= .Cx Courier NewC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"+G+G*G     !xxr0 3Q@P?32!xxȡ  OZWIADCZENIEOPS Sw.Katarzynasmalecki Oh+'0  , L X d p|OŚWIADCZENIEOPS Sw.Katarzyna Normal.dotm smalecki2Microsoft Office Word@F#@ޕH@TH@TH  ՜.+,0( hp|     OŚWIADCZENIEOŚWIADCZENIE TytułНазвание  !"#$%&'()*+-./012356789:;<=>?@ABCDEFGHIKLMNOPQSTUVWXY\Root Entry F3UH^Data ,1Table4+WordDocument*VSummaryInformation(JDocumentSummaryInformation8RCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q