ࡱ> \^[-REbjbj*XuShuShj1 V V     8U,@&B     x,_%a%a%a%a%a%a%$(8+r%u %    %!!!    _%!_%!!#'$ ?yHv #K%&0@&#,+v +'$'$+ ;$!%%!@&+V c :............................................................. miejscowo[ i data / <VAF52VABL V 40B0 ............................................................................... imi i nazwisko wnioskodawcy/ < O B0 ?@V728I5 70O2=8:0 .............................................................................. numer PESEL/=><5@ !, .............................................................................. adres pobytu / 04@5A0 ?5@51C20==O ................................................................. numer telefonu / =><5@ B5;5D>=C Gminny O[rodek Pomocy SpoBecznej w Siechnicach ul. {ernicka 17, 55-010 Zwita Katarzyna WNIOSEK O SFINANSOWANIE WY{YWIENIA DLA DZIECI /  $!#/ % '#/ / " Prosz o przyznanie caBodziennego wy|ywienia w przedszkolu dla dzieci / @>HC ?@> =040==O 3-@07>2>3> E0@GC20==O 4VBO< C 48BOG><C A04:C: 1. Imi i nazwisko / < O B0 ?@V728I5: ................................................................................. numer PESEL/=><5@ !, ................................................................................................. Przedszkole / 48BOG89 A04>: & & & & & & & & & & & & : ............................................................................................................................................ 2. Imi i nazwisko / < O B0 ?@V728I5: ................................................................................. numer PESEL/=><5@ !, ................................................................................................. Przedszkole / 48BOG89 A04>: & & & & & & & & & & & & : ............................................................................................................................................ 3. Imi i nazwisko / < O B0 ?@V728I5: ................................................................................. numer PESEL/=><5@ !, ................................................................................................. Przedszkole / 48BOG89 A04>: & & & & & & & & & & & & : ............................................................................................................................................ OZWIADCZENIA// O[wiadczam,|` ~ ȶꔈ{{naTA$hVhLOJPJQJ^JmH"sH"hVhLOJQJ^JhVh'YOJQJ^JhVhZOJQJ^JhVhEOJQJ^JhVhL5CJ\hVhE5CJ\+hVh5B*CJPJ\mH"phsH"#hVh`E5B*CJPJ\ph+hVh`E5B*CJPJ\mH"phsH"hVh`E5CJ\hVh;f5CJ\hVh;f5\| d . X v $^a$gdsrG^gd"gd  ^ `gdLgdL $`a$gdL$a$gdLgd'$a$$a$gd;f$^`a$gd;f    & l \ d ˼rr\\\F+hVhE5B*CJPJ\mH"phsH"+hVhL5B*CJPJ\mH"phsH"#hVhL5B*CJPJ\phhVhL5CJ\hVhE5CJ\hVh'OJQJ^J$hVh'0JOJQJ^JmH"sH"hVh'OJPJQJ^J$hVhLOJPJQJ^JmH"sH"hVhLOJPJQJ^J$hVhOJPJQJ^JmH"sH"d p | ~    & . B J ^ ` b d   V X v ~ ̿~ul~ucuZucuhVh"CJhVh1CJhVhS2"CJhVhsrGCJhVhECJhVhCJmH"sH"hVh!CJ!hVhLB*PJmH"phsH"!hVhB*PJmH"phsH"hVhLB*PJphhVhE5\#hVhL5B*CJPJ\phhVhL5CJ\hVhE5CJ\# $8NPXZ\`bıw`I222,hVh7R45B*CJPJaJmH"phsH",hVhL5B*CJPJaJmHphsH,hVhL5B*CJPJaJmH"phsH"hVhLCJaJmHsH/hVhL5B*CJPJ\aJmH"phsH"$hVh^m5B*CJPJaJph$hVhL5B*CJPJaJph,hVh5B*CJPJaJmH"phsH"$hVh!5B*CJPJaJphhVhsrGCJhVh1CJ P<r$qdP5$7$8$H$]qa$gd!m$$qdP5$7$8$H$]qa$gd-|m$$d-DM a$gdt $da$gd-| $^a$gdsrGd55$7$8$H$]gd$Nd55$7$8$H$]^N`a$gdL   .048:<HrtĸЬxlchVh-|CJhVhE5CJ\hVhsrG5CJ\7hth0J5CJ\aJfHmH"q sH"hVh5CJ\hVh-|5CJ\hVh(`5CJ\hVh^m5CJ\hVh`E5CJ\hVhsrGCJmHsH,hVhL5B*CJPJaJmHphsH$ ,8dhl|ʴzzzzz!hd,h0JB*mH"phsH"hd,hmH"sH" hd,h-| hd,h! hd,h^mhVh-|CJhVh!B*PJphhVhsrGCJhVh-|B*PJph!hVhB*PJmH"phsH"!hVh-|B*PJmH"phsH" hVh-|+r8>FNP^`bjx| 68Nʾӷ妦ӎ hd,h^m!hVhB*PJmH"phsH"!hVh!B*PJmH"phsH" hVh!hVh!5CJ\hVhsrGCJhVh!CJhVh-|CJhVh!B*PJphhd,h!B*PJph6Rl^T88;l?n??@$d |7$8$H$]a$gd3}$ d7$8$H$] a$gd3} $5$9Da$gd3}$ 7$8$H$] a$gd3}$d7$8$H$a$gd#i$qdP5$7$8$H$]qa$gd!m$ $da$gd!"(.02468:<>@BDFHJLPR\p<jlnprtT\^`htvx˿˸Ԗ!hVh!B*PJmH"phsH"!hVhB*PJmH"phsH" hVh!hVh!5CJ\hVh!CJhVh!B*PJph hVh!hd,h0JB*mH"phsH" hd,h!;TVlpz"`np)hVh#iB*CJPJaJmH"phsH"/hVh#i5B*CJPJ\aJmH"phsH"'hVh#i5B*CJPJ\aJphhVh!B*PJph hVh!hd,h0JB*mH"phsH" hd,h! hd,h^mhVh!CJ/44444444"4*4,4.404@4F4H4J4P4R4T4`4b4d4f4z4|4444444444444444444444455552545<5>5V5Z5h5j5t5v5ƹƹƹƹƹƨ hVh3 CJPJaJmH"sH"hVh#iCJPJaJ hVh#iCJPJaJmH"sH"U)hVh#iB*CJ^JaJmH"phsH"!hVh#iB*CJ^JaJphB |e dzieci wymienione w punktach 1-3 nie posiadaj zezwolenia na pobyt staBy, zezwolenia na pobyt czasowy, zezwolenia na pobyt rezydenta dBugoterminowego Unii Europejskiej, statusu uchodzcy, ochrony uzupeBniajcej, zgody na pobyt tolerowany, nie zBo|yBem wniosku o ochron midzynarodow. / 0O2;ON, I> 707=0G5=V C ?C=:B0E 1-3 4VB8, =5 <0NBL 4>72>;C =0 ?>ABV9=5 ?5@51C20==O, 4>72>;C =0 B8<G0A>25 ?5@51C20==O, 4>72>;C =0 4>23>AB@>:>25 ?5@51C20==O @57845=B0 2@>?59AL:>3> !>N7C, AB0BCAC 1V65=FO, 4>40B:>2>3> 70E8ABC, 4>72>;C =0 B>;5@>20=5 ?5@51C20==O, =5 ?>40202(;0) B0 =5 E>GC ?>4020B8 70O2C =0 <V6=0@>4=89 70E8AB. O[wiadczam, |e dzieci wymienione w punktach 1-3 s obywatelami Ukrainy przybyBymi na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej z terytorium Ukrainy w zwizku z dziaBaniami wojennymi prowadzonymi na terytorium tego paDstwa w okresie od dnia dniu 24 lutego 2022 r. oraz |e posiadaj numer PESEL numer PESEL nadany na podstawie art. 4 ustawy z dnia 12 marca 2022 r. o pomocy obywatelom Ukrainy w zwizku z konfliktem zbrojnym na terytorium tego paDstwa / 0O2;ON, I> 707=0G5=V C ?C=:B0E 1-3 4VB8 T 3@><04O=0<8 #:@0W=8, O:V ?@81C;8 =0 B5@8B>@VN 5A?C1;V:8 >;LI0 7 B5@8B>@VW #:@0W=8 C 72 O7:C 7 2V9AL:>28<8 4VO<8, I> 254CBLAO =0 B5@8B>@VW FVTW 45@6028 2 ?5@V>4 7 24 ;NB>3> 2022 @>:C B0 I> W< ?@8A2>T=> =><5@ PESEL 2V4?>2V4=> 4> AB. 4 0:>=C 2V4 12 15@57=O 2022 @>:C ?@> 4>?><>3C 3@><04O=0< #:@0W=8 C 72 O7:C 7V 71@>9=8< :>=D;V:B>< =0 B5@8B>@VW FVTW :@0W=8 O[wiadczam, |e: / / 70O2;ON, I>: 1) wszystkie podane we wniosku dane s zgodne z prawd/ 2AV 40=V, =040=V 2 70O2V, 2V4?>2V40NBL 4V9A=>ABV; 2) jestem/ O T):  przedstawicielem ustawowym osoby uprawnionej do [wiadczenia/ 70:>==8< ?@54AB02=8:>< >A>18, O:0 <0T ?@02> =0 4>?><>3C,  opiekunem tymczasowym osoby uprawnionej do [wiadczenia/ B8<G0A>28< >?V:C=>< >A>18, O:0 <0T ?@02> =0 4>?><>3C,  osob sprawujc faktyczn piecz nad dzieckiem uprawnionym do [wiadczenia/ >A>1>N, O:0 D0:B8G=> 74V9A=NT >?V:C =04 48B8=>N, O:0 <0T ?@02> =0 4>?><>3C. ............................................................. (czytelny podpis osoby skBadajcej wniosek) (< O, @V728I5 B0 ?V4?8A 70O2=8:0) ) Niepotrzebne skre[li./=5?>B@V1=5 70:@5A;8B8     v5z5~555555555555555555555555555556666 66666"6&6(6<6B6F66666˹˹˹˹˨ٓ~)hVhwmB*CJ^JaJmH"phsH")hVhwm0JB*CJaJmH"phsH" hVh#iCJ^JaJmH"sH"#hVh#iCJ\^JaJmH"sH"hVh#iCJ\^JaJ)hVh#iB*CJ^JaJmH"phsH"!hVh#iB*CJ^JaJph16x77788888<8>8@8H8\8^8`88888*9,9@9B9J9Z9\9h9j9p9r9|999999::: :::<:@:t:v:~::::::::::;0;4;|;;;;;<<<<<귪hVh PCJPJaJhVh#iCJPJaJ)hVh aB*CJ^JaJmHphsH hVh#iCJ^JaJmHsH)hVh#iB*CJ^JaJmHphsHC<<><@<F<H<J<L<b=r=x=|====>>><>@>p>r>t>>>>h?j?l?n?|???????@@@@ppeppppphVh#iCJaJ!hVh#iB*CJPJaJph)hVh#iB*CJPJaJmHphsH)hVh#iB*CJPJaJmH"phsH")hVhW0JB*CJaJmH"phsH")hVhW0JB*CJaJmH"phsH"hVhWCJPJaJ hVhWCJPJaJmH"sH"hVh#iCJPJaJ'@@@ @<@@@N@|@@@@@@@@@@@@@@@@@@AA AAA"A$A&A(A2A6A8APATA|AٵًtttttttetttttthVh#iCJaJmH"sH",hVh#iB*CJPJ\aJmH"phsH"$hVh#iB*CJPJ\aJph,hVh#iB*CJH*PJaJmH"phsH"0jhVh#iB*CJH*PJU\aJphhVh#iCJaJ)hVh#iB*CJPJaJmH"phsH"!hVh#iB*CJPJaJph'@@AzBCCC2DDDD4E6E:EDTDzD|D~DDDDDDDDDDDDDDDDDDDEEϾysia]]]Uh#imH"sH"h#ih?vh#iH*jh#i0JU hECJ hECJ)hVh`EB*CJPJaJmH"phsH")hVh^B*CJPJaJmHphsH)hVh^B*CJPJaJmH"phsH"!hVh`EB*PJmH"phsH"hVh!CJhVhsrGCJhVhECJhVhECJhVh#iCJmH"sH"E"E2E4E6E8E:EE@EBEDEFEHEJELENEPERE hECJjh.]Uh.]h h#imH"sH"h#imH"sH"h^mH"sH"HELENEPERE$a$gdL(/ =!"#$% x0002 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHL`L Normalny5$7$8$9DH$_HmHsHtHFF  NagBwek 1$$dh@&a$CJJA`J Domy[lna czcionka akapituTiT  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy 6>@6 TytuB$a$ 5CJ\LBL Tekst podstawowy$dha$CJFF " Tekst dymkaCJOJQJ^JaJ/" L0ODNOZNIK  tre[ odno[nika"$1$9DH$^`a$_HmHsHtHP&`1P L0OdwoBanie przypisu dolnegoH*T@BT !0Tekst przypisu dolnego$1$5$a$NQN !0Tekst przypisu dolnego Znak"oa" Wviiyi$oq$ Wjlqj4be@ '0HTML - wstpnie sformatowanyG 2( Px 4 #\'*.25@95$7$8$9DH$ OJQJ^Jf/f '0!HTML - wstpnie sformatowany Znak OJQJ^J$O$ 'y2iqfcPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] P032X  d v56<<@|ACERE #$%&()* @HERE'+8@0(  B S  ? _Hlk100048325 _Hlk98164175 _Hlk100048148 _Hlk100047973 _Hlk1000507515 g iTU[a!%'/UV\biybc~9:>H*+68FG  ! # 1 2 G K L N i k    # , K M U V     & . 5 J O e }  $ % BEKPUW;=>@FMNO[`bEFHKUX^hj=IcC~*ij# K L U V V . 0 e e f f FFGGHHIIij(d-:^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.()-a)>= a  PZq'Y3!3}3 8"S2"R.%d,r07R4`E\EsrG3HLT;f*h=lwmHn rmst0stEV"51'_qeeQ4 ODEWV^&p(` ^m*I-|#i.]jl@p          4Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriWTimesNewRomanYu Gothic5..[`)Tahoma?= .Cx Courier NewC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"+G+Gvr||!xxr0bb 3Q@P?32!xx\%M  OZWIADCZENIEOPS Sw.Katarzynasmalecki Oh+'0  , L X d p|OŚWIADCZENIEOPS Sw.Katarzyna Normal.dotm smalecki2Microsoft Office Word@F#@zTh@xH@xH| ՜.+,0( hp|  b OŚWIADCZENIEOŚWIADCZENIE TytułНазвание  !"#$%&'()*+,./012346789:;<=>?@ABCDEFGHIJLMNOPQRTUVWXYZ]Root Entry FyH_Data -1Table5+WordDocument*XSummaryInformation(KDocumentSummaryInformation8SCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89qࡱ> \^[-REbjbj*XuShuShj1 V V     8U,@&B     x,_%a%a%a%a%a%a%$(8+r%u %    %!!!    _%!_%!!#'$ ?yHv #K%&0@&#,+v +'$'$+ ;$!%%!@&+V c :............................................................. miejscowo[ i data / <VAF52VABL V 40B0 ............................................................................... imi i nazwisko wnioskodawcy/ < O B0 ?@V728I5 70O2=8:0 .............................................................................. numer PESEL/=><5@ !, .............................................................................. adres pobytu / 04@5A0 ?5@51C20==O ................................................................. numer telefonu / =><5@ B5;5D>=C Gminny O[rodek Pomocy SpoBecznej w Siechnicach ul. {ernicka 17, 55-010 Zwita Katarzyna WNIOSEK O SFINANSOWANIE WY{YWIENIA DLA DZIECI /  $!#/ % '#/ / " Prosz o przyznanie caBodziennego wy|ywienia w przedszkolu dla dzieci / @>HC ?@> =040==O 3-@07>2>3> E0@GC20==O 4VBO< C 48BOG><C A04:C: 1. Imi i nazwisko / < O B0 ?@V728I5: ................................................................................. numer PESEL/=><5@ !, ................................................................................................. Przedszkole / 48BOG89 A04>: & & & & & & & & & & & & : ............................................................................................................................................ 2. Imi i nazwisko / < O B0 ?@V728I5: ................................................................................. numer PESEL/=><5@ !, ................................................................................................. Przedszkole / 48BOG89 A04>: & & & & & & & & & & & & : ............................................................................................................................................ 3. Imi i nazwisko / < O B0 ?@V728I5: ................................................................................. numer PESEL/=><5@ !, ................................................................................................. Przedszkole / 48BOG89 A04>: & & & & & & & & & & & & : ............................................................................................................................................ OZWIADCZENIA// O[wiadczam,|` ~ ȶꔈ{{naTA$hVhLOJPJQJ^JmH"sH"hVhLOJQJ^JhVh'YOJQJ^JhVhZOJQJ^JhVhEOJQJ^JhVhL5CJ\hVhE5CJ\+hVh5B*CJPJ\mH"phsH"#hVh`E5B*CJPJ\ph+hVh`E5B*CJPJ\mH"phsH"hVh`E5CJ\hVh;f5CJ\hVh;f5\| d . X v $^a$gdsrG^gd"gd  ^ `gdLgdL $`a$gdL$a$gdLgd'$a$$a$gd;f$^`a$gd;f    & l \ d ˼rr\\\F+hVhE5B*CJPJ\mH"phsH"+hVhL5B*CJPJ\mH"phsH"#hVhL5B*CJPJ\phhVhL5CJ\hVhE5CJ\hVh'OJQJ^J$hVh'0JOJQJ^JmH"sH"hVh'OJPJQJ^J$hVhLOJPJQJ^JmH"sH"hVhLOJPJQJ^J$hVhOJPJQJ^JmH"sH"d p | ~    & . B J ^ ` b d   V X v ~ ̿~ul~ucuZucuhVh"CJhVh1CJhVhS2"CJhVhsrGCJhVhECJhVhCJmH"sH"hVh!CJ!hVhLB*PJmH"phsH"!hVhB*PJmH"phsH"hVhLB*PJphhVhE5\#hVhL5B*CJPJ\phhVhL5CJ\hVhE5CJ\# $8NPXZ\`bıw`I222,hVh7R45B*CJPJaJmH"phsH",hVhL5B*CJPJaJmHphsH,hVhL5B*CJPJaJmH"phsH"hVhLCJaJmHsH/hVhL5B*CJPJ\aJmH"phsH"$hVh^m5B*CJPJaJph$hVhL5B*CJPJaJph,hVh5B*CJPJaJmH"phsH"$hVh!5B*CJPJaJphhVhsrGCJhVh1CJ P<r$qdP5$7$8$H$]qa$gd!m$$qdP5$7$8$H$]qa$gd-|m$$d-DM a$gdt $da$gd-| $^a$gdsrGd55$7$8$H$]gd$Nd55$7$8$H$]^N`a$gdL   .048:<HrtĸЬxlchVh-|CJhVhE5CJ\hVhsrG5CJ\7hth0J5CJ\aJfHmH"q sH"hVh5CJ\hVh-|5CJ\hVh(`5CJ\hVh^m5CJ\hVh`E5CJ\hVhsrGCJmHsH,hVhL5B*CJPJaJmHphsH$ ,8dhl|ʴzzzzz!hd,h0JB*mH"phsH"hd,hmH"sH" hd,h-| hd,h! hd,h^mhVh-|CJhVh!B*PJphhVhsrGCJhVh-|B*PJph!hVhB*PJmH"phsH"!hVh-|B*PJmH"phsH" hVh-|+r8>FNP^`bjx| 68Nʾӷ妦ӎ hd,h^m!hVhB*PJmH"phsH"!hVh!B*PJmH"phsH" hVh!hVh!5CJ\hVhsrGCJhVh!CJhVh-|CJhVh!B*PJphhd,h!B*PJph6Rl^T88;l?n??@$d |7$8$H$]a$gd3}$ d7$8$H$] a$gd3} $5$9Da$gd3}$ 7$8$H$] a$gd3}$d7$8$H$a$gd#i$qdP5$7$8$H$]qa$gd!m$ $da$gd!"(.02468:<>@BDFHJLPR\p<jlnprtT\^`htvx˿˸Ԗ!hVh!B*PJmH"phsH"!hVhB*PJmH"phsH" hVh!hVh!5CJ\hVh!CJhVh!B*PJph hVh!hd,h0JB*mH"phsH" hd,h!;TVlpz"`np)hVh#iB*CJPJaJmH"phsH"/hVh#i5B*CJPJ\aJmH"phsH"'hVh#i5B*CJPJ\aJphhVh!B*PJph hVh!hd,h0JB*mH"phsH" hd,h! hd,h^mhVh!CJ/44444444"4*4,4.404@4F4H4J4P4R4T4`4b4d4f4z4|4444444444444444444444455552545<5>5V5Z5h5j5t5v5ƹƹƹƹƹƨ hVh3 CJPJaJmH"sH"hVh#iCJPJaJ hVh#iCJPJaJmH"sH"U)hVh#iB*CJ^JaJmH"phsH"!hVh#iB*CJ^JaJphB |e dzieci wymienione w punktach 1-3 nie posiadaj zezwolenia na pobyt staBy, zezwolenia na pobyt czasowy, zezwolenia na pobyt rezydenta dBugoterminowego Unii Europejskiej, statusu uchodzcy, ochrony uzupeBniajcej, zgody na pobyt tolerowany, nie zBo|yBem wniosku o ochron midzynarodow. / 0O2;ON, I> 707=0G5=V C ?C=:B0E 1-3 4VB8, =5 <0NBL 4>72>;C =0 ?>ABV9=5 ?5@51C20==O, 4>72>;C =0 B8<G0A>25 ?5@51C20==O, 4>72>;C =0 4>23>AB@>:>25 ?5@51C20==O @57845=B0 2@>?59AL:>3> !>N7C, AB0BCAC 1V65=FO, 4>40B:>2>3> 70E8ABC, 4>72>;C =0 B>;5@>20=5 ?5@51C20==O, =5 ?>40202(;0) B0 =5 E>GC ?>4020B8 70O2C =0 <V6=0@>4=89 70E8AB. O[wiadczam, |e dzieci wymienione w punktach 1-3 s obywatelami Ukrainy przybyBymi na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej z terytorium Ukrainy w zwizku z dziaBaniami wojennymi prowadzonymi na terytorium tego paDstwa w okresie od dnia dniu 24 lutego 2022 r. oraz |e posiadaj numer PESEL numer PESEL nadany na podstawie art. 4 ustawy z dnia 12 marca 2022 r. o pomocy obywatelom Ukrainy w zwizku z konfliktem zbrojnym na terytorium tego paDstwa / 0O2;ON, I> 707=0G5=V C ?C=:B0E 1-3 4VB8 T 3@><04O=0<8 #:@0W=8, O:V ?@81C;8 =0 B5@8B>@VN 5A?C1;V:8 >;LI0 7 B5@8B>@VW #:@0W=8 C 72 O7:C 7 2V9AL:>28<8 4VO<8, I> 254CBLAO =0 B5@8B>@VW FVTW 45@6028 2 ?5@V>4 7 24 ;NB>3> 2022 @>:C B0 I> W< ?@8A2>T=> =><5@ PESEL 2V4?>2V4=> 4> AB. 4 0:>=C 2V4 12 15@57=O 2022 @>:C ?@> 4>?><>3C 3@><04O=0< #:@0W=8 C 72 O7:C 7V 71@>9=8< :>=D;V:B>< =0 B5@8B>@VW FVTW :@0W=8 O[wiadczam, |e: / / 70O2;ON, I>: 1) wszystkie podane we wniosku dane s zgodne z prawd/ 2AV 40=V, =040=V 2 70O2V, 2V4?>2V40NBL 4V9A=>ABV; 2) jestem/ O T):  przedstawicielem ustawowym osoby uprawnionej do [wiadczenia/ 70:>==8< ?@54AB02=8:>< >A>18, O:0 <0T ?@02> =0 4>?><>3C,  opiekunem tymczasowym osoby uprawnionej do [wiadczenia/ B8<G0A>28< >?V:C=>< >A>18, O:0 <0T ?@02> =0 4>?><>3C,  osob sprawujc faktyczn piecz nad dzieckiem uprawnionym do [wiadczenia/ >A>1>N, O:0 D0:B8G=> 74V9A=NT >?V:C =04 48B8=>N, O:0 <0T ?@02> =0 4>?><>3C. ............................................................. (czytelny podpis osoby skBadajcej wniosek) (< O, @V728I5 B0 ?V4?8A 70O2=8:0) ) Niepotrzebne skre[li./=5?>B@V1=5 70:@5A;8B8     v5z5~555555555555555555555555555556666 66666"6&6(6<6B6F66666˹˹˹˹˨ٓ~)hVhwmB*CJ^JaJmH"phsH")hVhwm0JB*CJaJmH"phsH" hVh#iCJ^JaJmH"sH"#hVh#iCJ\^JaJmH"sH"hVh#iCJ\^JaJ)hVh#iB*CJ^JaJmH"phsH"!hVh#iB*CJ^JaJph16x77788888<8>8@8H8\8^8`88888*9,9@9B9J9Z9\9h9j9p9r9|999999::: :::<:@:t:v:~::::::::::;0;4;|;;;;;<<<<<귪hVh PCJPJaJhVh#iCJPJaJ)hVh aB*CJ^JaJmHphsH hVh#iCJ^JaJmHsH)hVh#iB*CJ^JaJmHphsHC<<><@<F<H<J<L<b=r=x=|====>>><>@>p>r>t>>>>h?j?l?n?|???????@@@@ppeppppphVh#iCJaJ!hVh#iB*CJPJaJph)hVh#iB*CJPJaJmHphsH)hVh#iB*CJPJaJmH"phsH")hVhW0JB*CJaJmH"phsH")hVhW0JB*CJaJmH"phsH"hVhWCJPJaJ hVhWCJPJaJmH"sH"hVh#iCJPJaJ'@@@ @<@@@N@|@@@@@@@@@@@@@@@@@@AA AAA"A$A&A(A2A6A8APATA|AٵًtttttttetttttthVh#iCJaJmH"sH",hVh#iB*CJPJ\aJmH"phsH"$hVh#iB*CJPJ\aJph,hVh#iB*CJH*PJaJmH"phsH"0jhVh#iB*CJH*PJU\aJphhVh#iCJaJ)hVh#iB*CJPJaJmH"phsH"!hVh#iB*CJPJaJph'@@AzBCCC2DDDD4E6E:EDTDzD|D~DDDDDDDDDDDDDDDDDDDEEϾysia]]]Uh#imH"sH"h#ih?vh#iH*jh#i0JU hECJ hECJ)hVh`EB*CJPJaJmH"phsH")hVh^B*CJPJaJmHphsH)hVh^B*CJPJaJmH"phsH"!hVh`EB*PJmH"phsH"hVh!CJhVhsrGCJhVhECJhVhECJhVh#iCJmH"sH"E"E2E4E6E8E:EE@EBEDEFEHEJELENEPERE hECJjh.]Uh.]h h#imH"sH"h#imH"sH"h^mH"sH"HELENEPERE$a$gdL(/ =!"#$% x0002 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHL`L Normalny5$7$8$9DH$_HmHsHtHFF  NagBwek 1$$dh@&a$CJJA`J Domy[lna czcionka akapituTiT  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy 6>@6 TytuB$a$ 5CJ\LBL Tekst podstawowy$dha$CJFF " Tekst dymkaCJOJQJ^JaJ/" L0ODNOZNIK  tre[ odno[nika"$1$9DH$^`a$_HmHsHtHP&`1P L0OdwoBanie przypisu dolnegoH*T@BT !0Tekst przypisu dolnego$1$5$a$NQN !0Tekst przypisu dolnego Znak"oa" Wviiyi$oq$ Wjlqj4be@ '0HTML - wstpnie sformatowanyG 2( Px 4 #\'*.25@95$7$8$9DH$ OJQJ^Jf/f '0!HTML - wstpnie sformatowany Znak OJQJ^J$O$ 'y2iqfcPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] P032X  d v56<<@|ACERE #$%&()* @HERE'+8@0(  B S  ? _Hlk100048325 _Hlk98164175 _Hlk100048148 _Hlk100047973 _Hlk1000507515 g iTU[a!%'/UV\biybc~9:>H*+68FG  ! # 1 2 G K L N i k    # , K M U V     & . 5 J O e }  $ % BEKPUW;=>@FMNO[`bEFHKUX^hj=IcC~*ij# K L U V V . 0 e e f f FFGGHHIIij(d-:^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.()-a)>= a  PZq'Y3!3}3 8"S2"R.%d,r07R4`E\EsrG3HLT;f*h=lwmHn rmst0stEV"51'_qeeQ4 ODEWV^&p(` ^m*I-|#i.]jl@p          4Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriWTimesNewRomanYu Gothic5..[`)Tahoma?= .Cx Courier NewC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"+G+Gvr||!xxr0bb 3Q@P?32!xx\%M  OZWIADCZENIEOPS Sw.Katarzynasmalecki Oh+'0  , L X d p|OŚWIADCZENIEOPS Sw.Katarzyna Normal.dotm smalecki2Microsoft Office Word@F#@zTh@xH@xH| ՜.+,0( hp|  b OŚWIADCZENIEOŚWIADCZENIE TytułНазвание  !"#$%&'()*+,./012346789:;<=>?@ABCDEFGHIJLMNOPQRTUVWXYZ]Root Entry FyH_Data -1Table5+WordDocument*XSummaryInformation(KDocumentSummaryInformation8SCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q